سایت زنان و مامایی بابل

هاري يک بيماري عفوني حاد (آنسفاليت) و کشنده ويروسي است که به دو شکل تحريکي (هاري خشمگين) و ساکت (هاري فلجي) ظاهر مي شود.اين بيماري مخصوص گوشتخواران اهلي  و وحشي بوده انسان و ساير حيوانهاي خونگرم پستاندار، به طور تصادفي و اغلب از طريق حيوان گزيدگي به آن مبتلا مي شوند.

اهميت بيماري هاري به دلايل زير است:

1. ميزان کشندگي بالا ( صد در صد) ، به طوری که پس از ظهور علائم باليني چه در انسان و چه در حيوان ، قابل درمان نبوده و بيمار محکوم به مرگ خواهد بود.
2. افزايش روند موارد حيوان گزيدگي در انسان ، به طوري که به ناچار سالانه مبالغ زيادي صرف خريد سرم و واکسن ضد هاري جهت درمان پيشگيري آسيب ديدگان مي شود.
3. تلفات دام و خسارت هاي اقتصادي ناشي از اين بيماري که در دام ها ايجاد مي شود.

روند سالانه حيوان گزيدگي در ايران رو به افزايش است ؛ به طوري که در 100000 نفر جمعيـت اين ميزان از 1/35 مورد در سال 1366 به 151 مورد در سال 1381 رسيده است. بر اساس بررسي هاي آماري در استان هاي مختلف ، بيش از 85% از موارد حيوان گزيدگي توسط سگ اتفاق مي افتد که بيشتر اين موارد به سگ هاي خانگي و سگ گله اختصاص دارد و متاسفانه علت اصلي آن ، عدم قلاده گذاري است.
افزايش ميزان حيوان گزيدگي در انسان ، طي سال هاي اخير را مي توان به دلايل مختلفي مربوط دانست . از جمله اجراي برنامه هاي آموزشي در جهت بالابردن سطح آگاهي مردم در زمينه خطرهاي ناشي از گاز گرفتن توسط حيوان و اهميت درمان پيشگيري به موقع در عدم بروز علائم هاري در انسان از يک طرف وکاهش فعاليت کميته هاي اتلاف سگ هاي ولگرد از طرف ديگر دانست.

عامل بيماري

عامل هاري ، ويروسي از گروه RNA و نروترپ متعلق به رابدوويروس ها و جنس ليساويروس ها است. تمام انواع اين جنس شباهت آنتي ژنيک دارند و با استفاده از آنتي بادي  منوکلونال به گروههاي فرعي متعددي تقسيم شده که هر يک در مناطق جغرافيايي ويژه اي مشاهده مي شوند.رابدو ويروس ها حدود 180 نانومتر درازا و 75 نانومتر پهنا دارند که شبيه فشنگ بوده و دريک انتها مسطح و در انتهاي ديگر محدب و از دو قسمت زير تشکيل شده است.

1. قسمت مرکزي
شامل ريبونوکلئوپروتئين فشرده مارپيچي با ژنوم RNA بوده که به وسيله غشاي خارجي احاطه شده است. در اين قسمت دو پروتئين ديگر شامل فسفوپروتئين و پلي مراز نيز به ريبونوکلئوپروتئين ها متصل است.

2. غشاي خارجي
از جنس ليپوپروتئين و داراي دو پروتئين ماتريکس و گليکو پروتئين است. گليکوپروتئين ها بر جستگي هاي سوزني شکلي هستند که محکم روي غشاي خارجي چسبيده اند و در اتصال ويروس ها به سلول ميزبان و توليد آنتي بادي خنثي کننده نقش دارند. حلال هاي چربي ، ويروس هاري را از بين ميبرند. اين ويروس تحت تاثير خشکي و حرارت 56درجه سانتيگراد طي يک ساعت ، اشعه ماوراء بنفش ، فرمالين و اتانول 40 تا 70 درصد ، ترکيب هاي آمونيوم چهار ظرفيتي ، آب و صابون بنزالکانيوم کلرايد يک درصد غير فعال مي شود.

راه هاي سرايت بيماري به حيوان و انسان

1. گاز گرفتن
اصلي ترين راه سرايت بيماري ، گاز گرفتن به وسيله حيوان هار است. البته از طريق کشيده شدن پنجه آغشته به بزاق حاوي ويروس هاري ( به ويژه در گربه و گربه سانان ) نيز بيماري منتقل مي شود.

2. پوست
از طريق پوست سالم ، هاري سرايت پذير نيست ؛ ولي از راه کوچکترين خراش يا زخم در پوست ، اين بيماري منتقل مي شود.

3. نسوج مخاطي
ويروس هاري از طريق مخاط آلوده نيز به انسان و حيوانهاي ديگر منتقل مي شود. بنابراين ، سگ ها و گربه هاي به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگي بيماري هاري هستند و هنوز علائم باليني هاري در آنها ظاهر نشده است از طريق ليسيدن لب ، چشم و بيني کودکاني که با آن ها بازي مي کنند بيماري هاري را انتقال مي دهند.

4. تنفس
سرايت هاري از طريق تنفس ، به ويژه در غارهاي محل زندگي خفاش هاي آلوده ، امکان پذير است.

5. دستگاه گوارش
انتقال از اين راه بعيد است؛ ولي حيوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طريق خوردن لاشه حيوان هاي مرده در اثر ابتلا به هاري به اين بيماري مبتلا شوند. به هر حال بايد از خوردن گوشت و فرآورده هاي دام هاي مبتلا به هاري خودداري کرد.

6. جفت
از آن جا که در يک بررسي ، ويروس هاي هارط را از جنين ، رحم و تخمدان هاي يک حيوان ماده جدا کرده اند ، انتقال هاري از طريق جفت امکان پذير نيست.

7. وسايل آلوده
ويروس هاري بسيار حساس است و در مقابل نور و خشکي به سرعت از بين مي رود ؛ بنابراين هاري از طريق وساطل آلوده فقط در موارد استثنائي منتقل مي شود.

8. انسان به انسان
تا به حال ، موارد معدودي انتقال هاري از انسان به انسان از طريق پيوند اعضا در دنيا گزارش شده است ( دو مورد نيز از ايران در پيوند قرنيه در سال 1373) بنابراين ، پيوند از جسد آلوده به ويروس هاري ممکن است باعث انتقال بيماري شود و به همين دليل ، هرگاه علت مرگ معلوم نبوده يا علائمي مبني بر آلودگي دستگاه عصبي مرکزي در هنگام مرگ وجود داشته باشد ، بايد از پيوند عضو يا بافت جسد جلوگيري شود.

همچنين در بررسي سال 1985 در پاکستان ابتلاي تعدادي نوزاد به هاري ناشي از آلودگي شخص ختنه کننده بود که مراحل آخر دوره نهفتگي بيماري را طي مط نموده و طبق سنت محل ختنه را به بزاق خود آغشته کرده است. بنابراين در نگهداري و پرستاري از شخص مبتلا به هاري بايد تمام جوانب احتياط رعايت شده و ضمن استفاده از وسايل حفاظتي کامل ، لوازم و وسايل بيمار را با دقت هر چه بيش تر ضد عفوني کرد. به علاوه پزشکان موظفند در برخورد با هر مورد آنسفاليت و فلج به بررسي سابقه حيوان گزيدگي بيمار نيز توجه نمايند.

علائم بيماري در حيوان

تمام پستانداران خونگرم اهلي و وحشي به بيماري هاري حساس هستند و ميزبان هاي مختلفي موجب گسترش وسيع هاري مي گردند . طي بررسي هاي مختلف کارشناسان انستيتو پاستور ايران روي خفاش هاي نقاط مختلف ايران تا کنون مورد ثبتي مشاهده نشده است.
دوره نهفتگي در سگ و گربه معمولا 2 تا 3 هفته و گاهي چند ماه است . در خصوص بروز علائم هاري در حيوان بايد به اين نکته مهم توجه داشت که در برخي موارد 3 تا 10 روز قبل از بروز علائم باليني در سگ و گربه ويروس موجود در بزاق حيوان مي تواند بيماري را منتقل کند. به عبارت ديگر اگر بزاق سگ و گربه در زمان گاز گرفتن به ويروس هاري آلوده باشد علائم باليني حداکثر تا 10 روز بعد در حيوان ظاهر شده و خواهد مرد. به همين دليل پس از هر گاز گرفتن توسط اين دو حيوان بايد آنها را تا 10 روز در قرنطينه نگه داشت. پس از طي دوره نهفتگي اولين علامت بيماري تغيير در رفتار و عادت هاي حيوان است ؛ به نحوي که يا بيش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پيدا مي کند و مثل اين که از او کمک مي طلبد يا عصباني و بدخو شده غذاي خود را به دليل اختلال در بلع به خوبي نميخورد.پيشرفت بيماري در برخي موارد به صورت فلجي ( هاري ساکت) بوده حيوان به گوشه اي پناه مي بردو ابتدا دست ها، سپس پاها  و بعد ساير اندام ها فلج شده و در نهايت به علت فلج دستگاه تنفسي مي ميرد؛ ولي در بيشتر موارد پس از دوره تغيير رفتار حيوان پريان و مضطرب و کم کم وحشي و درنده ( هاري خشمگين ) مي شود و به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشياي مختلف پرداخته و محل زندگي خود را ترک مي کند و بدون هدف به هر جايي مي رود و به هرکس و هر حيوان سر راه خود حمله ميبرد . در نهايت پس از مدتي در اثر دوندگي زياد و گرسنگي و تشنگي به علت عدم قدرت بلع کف از دهانش سرازير شده و پي در پي زمين ميخورد. صداي پارس حيوان خشن  ناموزون و بريده بود و درندگي در چهره اش هويدا است . در اغلب موارد مردم سگ ها را ميکشند و اگر فرار کنند به زودي در اثر فلج دستگاه تنفسي خواهند مرد. گربه پس از طي دوره نهفتگي به محل تاريکي مي رودو از طريق پنجه کشيدن مشابه گاز گرفتن سگ يا گرگ ، هاري را انتقال مي دهد . در واقع از آنجا که از طريق ليسيدن دائم پنجه هاي خود را به بزاق آغشته مي کند با پنجه کشيدن بر دست و پا يا صورت انسان يا حيوان ديگر هم مي تواند با ايجاد خراش ويروس هاري را منتقل کند.

علائم باليني در انسان

دوره بيماري هاري به چهار مرحله تقسيم مي شود:

1. مرحله نهفتگي

اين مرحله به طور معمول در انسان 15 روز تا 3 ماه و به طور متوسط 1 تا 2 ماه ( 75% موارد کمتر از 3 ماه ) به طول مي انجامد. ولي از چند روز تا بيش از 3 ماه حتي تا چند سال هم مشاهده شده است. طول دوره نهفتگي به شدت زخم ، تعداد جراحت و محل آنها بستگي دارد،به نحوي که گاز گرفتن صورت زودتر موجب بروز علائم بيماري مي شود، سوش ويروس آلوده کننده ، همچنين سن و گاز گرفتن از روي لباس يا وسايل حفاظتي نيز در طول دوره نهفتگي تاثير دارد. البته بايد در نظر داشت در برخي موارد طولاني بودن دوره نهفتگي هاري ممکن است سبب فراموشي و گزارش غلط از تاريخ دقيق گاز گرفتن شود. همچنين به دليل تعدد و شدت زخم هاي ايجاد شده در کودکان نسبت به بزرگسالانو در نتيجه ورود ويروس هاي بيشتر به بدن آنان طول دوره نهفتگي ممکن است کوتاه تر باشد.

2. مرحله بروز علائم اوليه ( غير اختصاصي)

اين مرحله به طور معمول 4-1 روز ( حداکثر 10 روز ) به طول مي انجامدو در پايان دوره نهفتگي ويروس هاري به محل اتصال عصب و عضله يا انتهاي اعصاب حرکتي سطحي نفوذ کرده و به طرف نخاع و سيستم اعصاب مرکزي حرکت مي کند. در زمان آشکار شدن علائم ، ويروس هاري را ميتوان با عيار بالا در سيستم اعصاب مرکزي يافت. علائم اوليه غير اختصاصي هاري عبارتند از :بي‌قراري‌ و تحريك‌پذيري‌
خستگي‌
تب‌ خفيف‌
سرفه‌
گلودرد
افزايش‌ بزاق‌ و اشك‌ علايم‌ مراحل‌ پيشرفته‌ (10-2 سال‌ بعد) عبارتند از:
انقباض‌ شديد عضلات‌ گلو كه‌ بلع‌ را غيرممكن‌ مي‌سازد.
پرفعاليتي‌ و رفتارهاي‌ تهاجمي‌
گيجي‌
تب‌ بالا
ضربان‌ قلب‌ نامنظم‌
تنفس‌ نامنظم‌

3. مرحله حاد عصبي

اين مرحله احتمالا بسته به سوزش ويروس به دو شکل ظاهر مي شود:

الف) شکل تحريکي يا خشمگين:

علائم فعاليت حرکتي شديد شامل دويدن و دست و پا زدن، تحريک پذيري و عدم آرامش، توهم، نگراني و هيجان، مشخصه اين شکل بيماري است. ترس از آب علامتي است که در اين شکل در بيشتر موارد ديده مي شود و موجب انقباض هاي ديافراگم و عضله هاي تنفسي مي شود. همچنين نسيم ملايم ، نور شديد، صداي بلند و لمس کردن ممکن است موجب تحريک پذيري و انقباض عضله هاي حنجره و حلق و ساير عضله هاي تنفسي شود.افزايش ترشح بزاق و اختلال در بلع موجب شکل مشخص بيماري هاري شود.خواب آلودگي ، توهم، حالت تهاجم، انقباض هاي عضلاني ، علائم مننژيت ، تشنج و فلج موضعي به سرعت ظاهر مي شود. اختلال هاي خلقي دوره اي ايجاد مي شود و با پيشرفت بيماري تا زماني که بيمار وارد کما شود دوره هاي سلامت کوتاه مي شود. در معاينه، درجه حرارت بدن ممکن است بيش از 6/40 درجه سانتيگراد باشد؛ اختلال سيستم عصبي اتونوم شامل گشاد شدن نامنظم مردمک، افزايش ترشح اشک، بزاق، تعريق و کاهش فشار خون وضعيتي است.
 

همچنين شواهد فلج اعصاب حرکتي فوقاني شامل ضعف ، افزايش واکنش تاندون هاي عمقي و واکنش کف پايي(بابنسکي) مثبت هميشه وجود داشته ، فلج تارهاي صوتي نيز شايع است؛ دوبيني، فلج عضلات صورت و نوريت عصب اپتيک نيز مشاهده مي شود.
 

افزايش تعداد تنفس و حتي آپنه ديده مي شود ؛ اختلال ريتم قلب شايع بوده و به خصوص تاکي کاردي فوقي بطني وبرادي کاردي به دليل اختلال فعاليت پايه هاي مغز يا ميوکارديت اتفاق مي افتد. در اکثر موارد بيماران طي يک تا دو هفته دچار کما  شده و با وجود مراقبت هاي شديد به دليل نا رسلئي تنفسي يا کلاپس قلبي عروقي فوت مي کنند.

ب) شکل ساکت يا فلجي:

دوره بيماري در اين شکل به طور معمول طولاني تر از هاري خشمگين است. شکل فلجي کمتر شايع است(20 درصد موارد). مهم تر اينکه در اغلب موارد تشخيص داده نمي شود و برعکس فرم هيجاني ترس از آب و نسيم و افزايش فعاليت يا تشنج به طور معمول وجود ندارد. علائم اين شکل عبارتند از : ضعف در اندام گاز گرفته شده و به تدريج  در ساير اعضا ، و عضله هاي صورت در اوايل اين مرحله؛ کاهش هوشياري و اختلال در حس؛ فلج پائين رونده مشابه پلي نوروپاتي التهابي حاد ( سندروم گيلن باره) يا فلج چهار عضو به طور قرينه ؛ نشانه هاي مننژه ( سردرد و سفتي گردن) ممکن است اتفاق بيافتد و در نهايت ، بيمار دچار خواب آلودگي و کما مي شود. گاهي بيماري به شکل هيجاني تغيير مي يابد.

4. مرحله کما و مرگ

در نهايت ابتلا به بيماري هاري به مرحله کما مي رسد و بيمار به علت نارسائي و آپنه يا کلاپس قلبي عروقي مي ميرد.
از شروع علائم باليني تا مرگ به طور متوسط 4 تا 7 روز طول مي کشد . در موارد نادر با مراقبت هاي شديد از بيماران ، طول عمر بيشتر مي شود؛ ولي عوارض دير رس شامل ترشح ناکافي هورمون آنتي ديورتيک، ديابت بي مزه ، اختلال در ريتم قلبي، عدم استحکام عروقي، سندرم نارسايي تنفسي بالغين (ARDS) ، خونريزي گوارشي، کاهش پلاکت ها و ايلئوس پاراليتيک ايجاد ميشود.
 

تهيه وطراحي: مينا منگوري