سایت زنان و مامایی بابل

اثرات فيبروم رحم بر لانه گزيني و سقط در سيكل هاي فن‌آوري كمك باروري (ART) در بيماران نابارور

لیلی صفدریان (.M.D)
گروه زنان و مامایی، بخش نازایی، بیمارستان شریعتی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران، تهران، ایران

ریحانه پیرجانی (.M.D)
گروه زنان و مامایی، بخش نازایی، بیمارستان شریعتی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران، تهران، ایران

عباس رحیمی فروشانی (.Ph.D)
گروه اپیدمیولوژی و آمار زیستی، دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران، تهران، ایران

کاظم محمد (.Ph.D)
گروه اپیدمیولوژی و آمار زیستی، دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران، تهران، ایران

حجت الله سعیدی سعید آبادی (.Ph.D)
1- گروه بیوشیمی بالینی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران ، تهران، ایران
2- گروه زنان و زایمان, بیمارستان دکتر شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران، تهران، ایران

 

مقدمه: مطالعات نشان می‌دهد حدود 15-10% زوجینی که در سنین باروری قراردارند با مشکل ناباروری مواجه می‌باشند. از طرفی حدود 20% از تمامی زنان در دوره باروری دارای میوم هستند. اگرچه میوم علت اولیه ناشایعی برای ناباروری است و به عنوان علت منفرد فقط در درصد کمی از بیماران نابارور گزارش می‌شود، ولی با توجه به اهمیت ناباروری در طب زنان و شیوع فیبروم رحمی در سنین تولیدمثل و اختلاف نظری که در مطالعات راجع به اثر فیبروم بر روی باروری وجود دارد، برخورد صحیح با فیبروم در بیمار نابارور از اهمیت خاصی برخوردار است. لذا با توجه به تناقضات موجود در نتایج حاصل از مطالعات محققین در خصوص تأثیر میوم بر موفقیت درمان ناباروری، مطالعه حاضر با هدف تعیین اثر فیبروم رحم بر احتمال لانه‌گزینی و سقط در سیکل‌های فن‌آوری کمک باروری انجام شده است.
مواد وروشها: در این مطالعه هم گروهی آینده‌نگر، 120 سیکل فن‌آوری کمک باروری در بیماران نابارور دارای فیبروم و 240 سیکل فن‌آوری کمک باروری در بیماران نابارور فاقد فیبروم مراجعه کننده به بیمارستان شریعتی در سال‌های 81 ـ1380 تحت مطالعه قرار گرفته و اثرات فیبروم روی میزان لانه‌گزینی و وقوع سقط پس از حذف فاکتورهای مخدوش‌کننده با استفاده از مدل لجستیک رگرسیون مورد بررسی قرار گرفته است.
نتایج: نتایج نشان داد که لانه‌گزینی در افراد دارای فیبروم و فاقد فیبروم به ترتیب 7/16% و 7/28% بود که اختلاف از نظر آماری معنی‌دار است(7/2-1/1=CI، 72/1=OR، 014/0=P). ارتباط مذکور پس از حذف فاکتورهای مخدوش کننده واضح‌تر شد؛ به طوریکه OR تعدیل شده از 72/1 به عدد 17/2 افزایش یافت. میزان لانه‌گزینی در فیبروم‌های با اندازه کمتر از cm3 بیشتر از فیبروم‌هایcm5-1/3 بود. میزان سقط در افراد دارای فیبروم‌ و فاقد فیبروم به ترتیب 4/71% و 9/34% بود که نشان داد سقط به طور معنی‌دار در افراد دارای فیبروم‌ حتی پس از حذف سایر فاکتورها بیشتر است(024/0=p).
نتیجه‌گیری: در مطالعه حاضر اثرات منفی فیبروم روی لانه‌گزینی و افزایش سقط را حتی پس از حذف فاکتورهای مخدوش کننده مشاهده کردیم، ولی انجام کارآزمایی‌های بالینی جهت بررسی تاثیر جراحی انواع فیبروم با اندازه‌های مختلف قبل از درمان ناباروری، ضروری است.

کلمات کلیدی: ناباروری، لانه گزینی، سقط، لیومیوم، مطالعه هم گروهی، روشهای کمک باروری، فیبروم رحمی

ناباروري عبارت از عدم وقوع بارداري پس از يكسال نزديكي بدون استفاده از روش‌هاي جلوگيري از بارداري است و در حدود 15-10% زوجين در سنين باروري مبتلا به مشكل ناباروري مي‌باشند بر اين اساس معمولاً ارزيابي‌ ناباروري يكسال پس از عدم وقوع باروري آغاز مي‌گردد؛ ولي در برخي موارد بسته به شرايط فرد نظير سن بالا، سيكل قاعدگي نامنظم يا سابقه جراحي لگن ارزيابي‌ها بايد زودتر آغاز شوند. ابداع تكنولوژي كمك باروري (ART) امكانات لازم براي درمان موفق را توسعه داده است (16،1).
ميوم‌هاي رحمي نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيمي هستند كه از جهش سوماتيك سلول‌هاي ميومتر حاصل مي‌شوند(1). ميومها شامل انواع زير مخاطي، داخل جداري و زير صفاقي مي‌باشند. حدود 20% از تمامي زنان در دورة باروري داراي ميوم هستند. ميوم علت اوليه ناشايعي براي ناباروري است و فقط در درصد كمي از بيماران نابارور به عنوان علت منفرد گزارش شده است(2).
به نظر مي‌رسد نتيجة مطالعات مختلف راجع به اثر فيبروم بر نتايجART يكسان نيست.
Ramzy و همكاران در مطالعه‌اي در سال 1998 نتيجه گرفتند ميوم‌هاي تنه رحم كه در داخل حفره رحم قرار نگرفته و آويزان نشده و اندازة آن كمتر از cm7 باشد، بر ميزان لانه‌گزيني تأثيري نداشته و ميزان موارد سقط را در سيكل‌هاي IVF و ICSI افزايش نمي‌دهند(3). Yarali و همكاران نيز اعلام كردند كه وجود ميوم داخل جداري و زير صفاقي اثري بر نتايجICSI ندارد(4). علاوه بر اين نتايج مطالعة Jun و همكاران نشان داد كه ليوميوم بر نتايج IVF اثر منفي نداشته و اندازه و محل فيبروم روي نتيجه بي‌تأثير است(5).
بـرخلاف مطالب فـوق در برخـي مطالعات ديگـر وجـود فيبروم روي نتايج حاملگي موثر گزارش شده است. Bajekal و همكاران نشان دادند انواع فيبروئيدها ممكن است نتايج باروري را به طور وسيع تحت تأثير قرار دهد و همچنين آنان پيشنهاد كردند كه خانم‌هاي كانديد روش‌هاي ART بايد از نظر برداشتن ميوم‌هاي زيرمخاطي و تا حد ممكن داخل جداري قبل از اين سيكل‌ها ارزيابي شوند(6).
Hart و همكاران، 112 زن داراي فيبروم را با 312 زن فاقد فيبروم مقايسه و نشان دادند كه وجود فيبروم‌هاي داخل جداري يكي از عوامل كاهش شانس حاملگي است(7).
Eldar- Geva و همكاران اعلام كردند كه ميزان لانه‌گزيني به طور معني‌داري در گروه بيماران با فيبروم داخل جداري و زير مخاطي حتي در صورت عدم وجود تغيير شكل حفره آندومتر كمتر بوده است(8).
Stovall و همكاران تعداد 182 سيكل IVF يا ZIFT را در زنان داراي فيبروم (داخل جداري و زيرمخاطي) و فاقد فيبروم و ميزان سقط مقايسه كردند و نتيجه گرفتند كه ليوميوم رحمي به طور مشخص شانس حاملگي كلينيكي و ميزان زايمان را كاهش مي‌دهد(9).
Check و همكاران زنان داراي ميوم‌هاي داخل جداري با اندازه كوچك ( كمتر يا مساوي cm5) را با خانم‌هاي فاقد فيبروم از نظر نتايجIVF مقايسه كردند و نتيجه گرفتند كه اگرچه در مقايسه اين دو گروه تفاوت معني‌داري به دست نيامده است؛ ولي ميزان تولد زنده به طور مشخص كاهش و ميزان سقط در اثر فيبروم افزايش يافت. در اين مطالعه پيشنهاد شد كه قبل از ارزيابي اينكه آيا ميومكتومي مي‌تواند نتايج را بهبود بخشد يا خير، مطالعات چند مركزي در اين زمينه انجام شود(10). Schahman و همكاران در سال 2003 عنوان كردند كه ميوم‌هاي زيرمخاطي يا داخل جداري كه حفره اندومتر را به هم زده‌اند ميزان لانه‌گزيني متعاقب ART را كاهش مي‌دهند. تأثير ميومكتومي پيش‌گيري كننده در همه بيماران فيبروم‌دار ثابت نشده است. بايد يك مطالعه قطعي به صورت كنترل شده و تصادفي طرح‌ريزي شود تا به بررسي اثرات اندازه و انواع فيبروم روي ميزان موفقيت ART بپردازد(11).
چگونگي برخورد مناسب با ضايعات ارگانيك در بيماران نابارور و تعيين اينكه اين ضايعات نياز به دخالت درماني خاص دارند يا خير، بر پايه روشن شدن اثرات اين ضايعه در حاملگي مي‌باشد؛ بنابراين اين مطالعه به بررسي اثرات فيبروم در زنان نابارور بر روي نتايج ARTاز نظر ميزان لانه‌گزيني وسقط پرداخته است.

مواد و روشها
مطالعه حاضر مطالعة هم گروهي آينده‌نگر بود كه از تاريخ 1/1/80 لغايت 29/12/81 در بخش درمان ناباروري بيمارستان شريعتي تهران انجام شد و تعداد 120 سيكل ARTدر 99 بيمار داراي فيبروم و 240 سيكل ART در 213 بيمار فاقد فيبروم مورد مطالعه قرار گرفت. اثر فيبروم بر لانه‌گزيني و سقط، پس از حذف ساير فاكتورهاي مخدوش‌كننده با استفاده از مدل لجستيك رگرسيون بررسي شد. بيماران داراي فيبروم به صورت متوالي از بين بيماران نابارور داراي فيبروم رحمي و بيماران فاقد فيبروم به صورت تصادفي از ميان بيماران نابارور فاقد فيبروم تحت درمان با روش‌هاي ART انتخاب شدند. وجود يا فقدان فيبروم در همة بيماران بوسيله سونوگرافي واژينال (Hitachi, Japan) با پروب واژينال MHZ5/7 توسط يك نفر متخصص زنان تشخيص داده شد و در بيماراني كه به دلايل ديگر نياز به لاپاروسكوپي داشتند با استفاده از لاپاروسكوپي وجود فيبروم نيز تاييد شد. بيماران فيبروم‌دار از نظر نوع فيبروم به سه دسته "زير مخاطي"، "داخل جداري" و "مخلوط (زيرمخاطي و داخل جداري و يا وجود فيبروم زير صفاقي همراه با انواع ديگر فيبروم )" تقسيم شدند. اندازة فيبرومها در تمام بيماران با سونوگرافي اندازه‌گيري شد و از نظر اندازه به سه دسته "cm3 و كمتر" "cm1/3-5" و "بيشتر از cm5" تقسيم شدند. در اين مطالعه در بيماراني كه داراي چند فيبروم مجزا بودند اندازه فيبروم حاصل جمع اندازه مجموع چند فيبروم در نظر گرفته شد، اگرچه مي‌دانيم كه تعداد فيبروم مي‌تواند به عنوان يك متغير، نتايج را تحت تاثير قرار دهد؛ ولي محل فيبروم واندازه فيبروم از اهميت بالاتري برخوردار است. اگر فيبروم‌هاي متعدد در مكان‌هاي مختلف قرار داشته باشند (مثلاً همگي زيرمخاطي يا همگي داخل جداري نباشند) مسلماً نتيجه را تحت تاثير قرار مي‌دهند، ولي با توجه به اينكه در اين مطالعه فيبروم‌هايي كه در مكان‌هاي مختلف قرار داشته، در گروه مخلوط، جداگانه آناليز شدند پس تعدد فيبرومها نتيجة مطالعه را مخدوش نمي‌كند؛ زيرا مورد توجه قرار گرفته است.
معيارهاي ورود به مطالعه شامل FSH روز سوم كمتر ازIU/L10، استراديول روز سوم كمتر از pg/ml 60، تأييد قطعي وجود فيبروم و قرار گرفتن در سيكلART براي افراد داراي فيبروم و در گروه كنترل شامل افراد فاقد فيبروم مشتمل بر تأييد قطعي عدم وجود فيبروم و قرار گرفتن در سيكل ART بود. همچنين بيماران داراي فيبروم زير مخاطي در صورتي وارد مطالعه شدند كه در بررسي با سونوگرافي واژينال سونوهيستروگرافي، داراي اندومتر سالم بودند. بدين معني كه در فازلوتئال در نماي طولي، خط يا خطوط آندومتر (كه بسته به الگوي آندومتر، اكوژن يا سه خطي يا حد واسط بود) در تمام طول خود به صورت مشخص و يكپارچه و بدون برآمدگي ديده شد. بيماراني كه با اين دو روش يعني سونوگرافي وسونوهيستروگرافي مشكوك به برهم‌ريختگي حفره اندومتر (فاقد اندومتر سالم) بودند جهت انجام هيستروسكوپي و درمان لازم ارجاع و وارد مطالعه نشدند. تمام بيماران تحت مطالعه، از روز 21 قاعدگي سيكل قبل از ART تحت درمان با آگونيست GnRH (Hoechst AG, Germany) بودند و حمايت از فازلوتئال در همه بيماران با استفاده از پروژسترون واژينال (Alpharma, U.K.) انجام شد. معيارهاي خروج از مطالعه وجود ساير ضايعات ارگانيك در دستگاه توليدمثل و يا وجود فيبروم زير صفاقي بدون وجود ساير انواع فيبروم بود.
در اين مطالعه هيچ گونه هزينه و يا داروي اضافي به بيماران تحميل نشد. اطلاعات دموگرافيك بيماران توسط يك نفر دستيار رشته زنان از طريق مصاحبه وارد پرسشنامه شد و اطلاعات پاراكلينيك و اقدامات درماني نيز توسط وي از روي پرونده بيماران استخراج كردند. روش‌هاي ART شامل IVF، ICSI، ZIFT، GIFT و Rapid ZIFT (تزريق اسپرم به داخل تخمك در مرحله متافاز II و انتقال بلافاصله آن به داخل لوله) بود. كيفيت تخمك‌هاي بدست آمده جهت انجام ART توسط يك نفر جنين‌شناس بررسي شد. در اين مطالعه از تخمك‌هايي كه در مرحلة متافاز II بودند، تحت عنوان تخمك‌هاي با كيفيت مناسب و تخمك‌هايي كه در مرحلة متافاز I بودند، تحت عنوان تخمك‌هاي با كيفيت نامناسب جهت ART استفاده شد. لازم به ذكر است كه تخمك‌هاي كه در مرحلة ژرمينال وزيكول بودند در ART مورد استفاده قرار نگرفتند. پس از انجامART ، لانه‌گزيني بر اساس مثبت شدن-hCG سرم حداقل 14 روز بعد از انتقال جنين تعيين شد. -hCG مساوي يا بيشتر از mIU/ml 50 مثبت در نظر گرفته شد. وضعيت حاملگي در بيماراني كه داراي -hCG مثبت بودند از هفته پنجم بعد از LMP توسط سونوگرافي واژينال پيگيري شد و بيماران حامله تا هفته 20 از نظر نتايج حاملگي و ميزان سقط بررسي شدند. جهت تحليل آماري از آزمون‌هاي 2 T,، آزمون Exact Fisher و مدل لجستيك رگرسيون استفاده شد. در مدلسازي رگرسيون لجستيك از روشenter استفاده گرديد؛ به طوري كه در هر مدل تنها دو متغير مستقل كه هميشه يكي از آنها به عنوان متغير مورد علاقه، فيبروم و ديگري فاكتورهاي احتمالاً مخدوش‌كننده رابطه بين فيبروم و لانه‌گزيني بررسي شد. سطح معني‌داري براي ورود يا خروج متغير همان مقدار قراردادي بود(05/0=α). اين مدلسازي در نرم افزار SPSS نسخه 11 انجام شد.
لازم به ذكر است كه مطالعه حاضر فقط در عرض دو سال انجام گرفته و طي آن براي 264 بيمار فقط يك سيكل ART و براي 48 بيمار (كه در همه آنها، در اولين سيكل ART، لانه‌گزيني منفي بود)، دو سيكل ART انجام شده است. بنابراين از نظر پاسخ هاي بار اول همه افراد يكسان بودند، سپس سيكل ART دوم دراين مطالعه، جهت بررسي تغيير در پاسخ به لانه‌گزيني كه جواب آن دو حالتي است، انجام شد. لذا از مدل‌هاي لجستيك استفاده شده است. اين طرح توسط شوراي پژوهشي گروه زنان و كميتة اخلاقي معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي تهران جهت پژوهش به تصويب رسيده‌است.

نتايج
در اين مطالعه 360 سيكلART در 312 بيمار مورد مطالعه قرار گرفت كه 120 سيكل مربوط به افراد داراي فيبروم (99 بيمار) و 240 سيكل مربوط به افراد فاقد فيبروم (213 بيمار) بود. ميانگين سني افراد در گروه داراي فيبروم63/5 38/35 سال (محدوده سني 45- 22 سال) و در گروه فاقد فيبروم 68/527/35 سال (محدوده سني45- 21سال) بود كه اختلاف آماري معني‌دار نداشت. اندازه فيبروم در گروه داراي فيبروم به طور متوسط cm89/195/3 بود كه 48 نفر (40%)‌ فيبروم‌هاي كمتر يا مساوي cm3 و 55 نفر (8/45%) فيبروم‌هاي cm5-1/3 و 17 نفر (2/14%) ‌فيبروم‌هاي بزرگتر از cm5 داشتند. در بيماران داراي فيبروم توزيع انواع فيبروم به صورت 30 مورد (25%‌)‌ زيرمخاطي و 34 مورد (3/28%) داخل جداري و 56 مورد (7/46%) مخلوط بود. تعداد آمپول HMG (Serono, Italy) مصرفي، روز تزريق HCG (Serono, Switzerland)؛ كيفيت اووسيت‌هاي به دست آمده، تعداد تخمك‌هاي بارور منتقل شده، سابقهART قبلي و نوع روشART در دو گروه اختلاف آماري معني‌دار نداشت.
لانه‌گزيني در افراد داراي فيبروم در 20 مورد (7/16%) و در افراد فاقد فيبروم در 69 مورد (8/28%) ‌رخ داد كه اختلاف آماري معني‌دار بود، (72/1=OR، 014/0=p، 7/2-1/1=CI) (جدول شمارة 2).
نتايج ساير عوامل موثر بر لانه‌گزيني نيز توسط آزمون 2 بررسي شد. ارتباط بين علت ناباروري و ميزان لانه‌گزيني معني‌داربود(001/0p<) و در افرادي كه ناباروري با عامل زنانه داشتند كمترين ميزان لانه‌گزيني و در افرادي كه ناباروري با عامل مردانه داشتند بيشترين ميزان لانه‌گزيني رخ داد(جدول شمارة 1).
ارتباط بين نوع ناباروري (اوليه و يا ثانويه) و لانه‌گزيني معني‌دار ‌نبود (جدول شمارة 2)؛ ولي ارتباط بين مدت ناباروري و لانه‌گزيني معني‌دار بود؛ چنانچه با افزايش طول مدت ناباروري، ميزان لانه‌گزيني كاهش يافته است(002/0=p) (جدول شمارة 1).
ارتباط بين كيفيت اووسيت و لانه‌گزيني معني‌دار بود و لانه‌گزيني در تخمك‌هاي با كيفيت خوب در84 مورد (2/27%) و در تخمك‌هاي با كيفيت بد در 5 مورد (8/9%) رخ داد(جدول‌ شمارة 2).
ارتباط تعداد سيكل‌هايART قبلي و ميزان لانه‌گزيني معني‌دار نبود (جدول شمارة 1)؛ ولي ارتباط بين روشART و ميزان لانه‌گزيني معني‌دار بود به اين صورت كه در روشZIFT (كه شاملrapid ZIFT نيز مي‌باشد) بيشترين ميزان لانه‌گزيني و در روش ICSI و ET كمترين ميزان لانه‌گزيني روي داد(جدول شمارة1).
ميزان لانه‌گزيني در سنين زير 35 سال در 1/27% و در سنين 35 سال و بالاتر در 1/23% رخ داد كه اختلاف آماري معني‌دار نداشت(جدول شمارة 1).
ميزان لانه‌گزيني براساس اندازه فيبروم نيز بررسي شد كه ميزان لانه‌گزيني در فيبروم‌هاي cm3 و كمتر، بيشتر از فيبروم‌هاي cm5- 1/3 بود؛ ولي در فيبروم‌هاي بزرگتر از cm5 بيشترين ميزان لانه‌گزيني وجود داشت كه البته اين اختلاف معني‌دار081/0=P نمي‌باشد(جدول شمارة 3). لازم به ذكر است كه فقط در 17 مورد فيبروم بزرگتر از cm5 وجود داشت كه در 64% از موارد فيبروم‌هاي زير صفاقي نيز علاوه بر فيبروم‌هاي زيرمخاطي و داخل جداري وجود داشت.
از نظر نوع فيبروم، ميزان لانه‌گزيني در فيبروم‌هاي نوع مخلوط بيشتر از فيبروم‌هاي زيرمخاطي و يا فيبروم‌هاي داخل جداري بود (لازم به ذكر است كه افرادي كه فقط فيبروم زير صفاقي داشتند وارد مطالعه نشدند ولي افرادي كه فيبروم زير صفاقي همراه با فيبروم‌هاي نوع ديگر را داشتند، در گروه مخلوط وارد مطالعه شدند)(جدول شمارة 4). به منظور بررسي اثر فيبروم بر لانه‌گزيني، جهت تعديل اثر ساير فاكتورهاي مخدوش‌كننده از مدل لجستيك رگرسيون استفاده شد كه نتايج بدين صورت است: پس از تعديل اثر فاكتور علت ناباروري نتايج نشان مي‌دهد كه OR تعديل‌نشده براي فيبروم كه برابر72/1 (7/2-1/1= CI) بود به 71/1=OR (02/3- 96/0=CI) تبديل شده است؛ بنابراين اين تغيير جزئي (البته با اطمينان تقريبا 94%) نشان مي‌دهد كه هنوز اثر فيبروم روي شكست لانه‌گزيني معني‌دار است.
با توجه به اينكه نوع ناباروري اثر مخدوش‌كنندگي روي فيبروم دارد آزمون  2 ارتباط بين نوع ناباروري و وجود فيبروم را معني‌دار نشان داد (013/0=p). لذا پس از تعديل اثر فاكتور نوع ناباروري، OR از725/1 به 04/2 افزايش يافت؛ بنابراين پس از كنار گذاشتن اثر نوع ناباروري نقش وجود فيبروم بر شكست لانه‌گزيني واضح مي‌شود (57/3- 16/1=CI، 04/2=OR).
پس از تعديل فاكتور مدت ناباروريOR از 72/1 به 84/1 (23/3-04/1= CI) افزايش يافت. بنابراين با كنار گذاشتن فاكتور مدت ناباروري، اثر فيبروم بر عدم لانه‌گزيني واضح مي‌شود. پس از تعديل فاكتور كيفيت اووسيت OR از 72/1 به 04/2 (6/3-16/1= CI) رسيد و پس از تعديل فاكتور سابقه سيكل‌هايART قبلي،OR از 72/1 به 04/2 (58/3-17/1= CI) افزايش يافت و پس از تعديل فاكتور روش ART، OR از 72/1 به 17/2 (91/3-20/1CI=) افزايش يافت كه همه اين موارد بيانگر اثر واضح فيبروم بر عدم لانه‌گزيني است.
جهت بررسي سقط، بيماران حامله تا هفته20 حاملگي پيگيري شدند. در بيماران داراي فيبروم، 14 مورد (8/11%) حاملگي داخل رحم و در بيماران فاقد فيبروم، 63 مورد (2/26%) حاملگي داخل رحم رخ داد؛ بنابراين جهت بررسي سقط مطالعه روي 77 مورد صورت گرفت(جدول شمارة 5). سقط در افراد داراي فيبروم در10 مورد (4/71%) در افراد فاقد فيبروم در22 مورد (9/34%) رخ داد كه سقط به طور معني‌دار در افراد داراي فيبروم بيشتر بود (024/0=p، 28/2=OR). لازم به ذكر است كه فاصله اطمينان 32/5-98/0 مي‌باشد كه به علت كم بودن حجم نمونه، فاصله مذكور عدد 1 را در بر گرفته است؛ لذا بررسي دقيق اين ارتباط نياز به مطالعه‌اي دارد كه صرفاً براي بررسي سقط طراحي شده باشد.
نـوع، علـت و مدت ناباروري، سابقه ART قبلي روي ميزان سقط اثر معني‌دار نداشتند. جهت بررسي اثر فيبروم بر ميزان سقط، پس از تعديل اثر ساير عوامل مخدوش‌كننده با استفاده از مدل لجستيك رگرسيون، OR تعديل نشده براي فيبروم كه برابر 28/2 بود بهOR برابر 55/4 با فاصله اطمينان 28/17-20/1 تبديل شد. اين برآوردOR، بايد با احتياط مورد تفسير قرار گيرد زيرا حجم نمونه 77 نفر براي دقت بالاتر، كافي نمي‌باشد.

بحث
تاكنون مطالعات زيادي راجع به ارتباط فيبروم و ناباروري انجام شده است ولي نتايج كاملاً متفاوت مي‌باشد و در اين زمينه اتفاق نظري وجود ندارد. اينكه فيبروم به عنوان عامل ناباروري باشد مورد بحث است و در مورد درمان فيبروم در كساني كه تحت درمان ناباروري هستند هم موافقت كلي وجود ندارد. در اين مطالعه به بررسي اثرات فيبروم بر لانه‌گزيني و سقط در سيكل‌هايART در بيماران نابارور با در نظر گرفتن ساير فاكتورهاي مؤثر بر لانه‌گزيني و سقط پرداخته شد.
سيكل‌هايART فرصت منحصر به فرد و خوبي در اختيار قرار مي‌دهند تا اثرات فيبروم بر لانه‌گزيني بررسي شود؛ زيرا در سيكل‌هايART فاكتورهايي مثل انسداد لوله يا سرويكس و مشكلات عبور گامت‌ تا رسيدن به لولة فالوپ حذف مي‌شود؛ بنابراين مي‌توان ارتباط بين فيبروم و لانه‌گزيني را دقيق‌تر مورد بررسي قرار داد. در مطالعه حاضر، ميزان لانه‌گزيني در افراد داراي فيبروم به طور معني‌داري كمتر از افراد فاقد فيبروم بود(7/16% در مقابل 7/28%) (014/0P=، 7/2-1/1=CI، 72/1=OR).
در بعضي مطالعات ديگر نيز وجود فيبروم باعث كاهش ميزان لانه‌گزيني شده است كه مشابه نتايج مطالعه حاضر مي‌باشد (12،9-7). در مطالعه Eric و همكاران (12) معيارهاي ورود به مطالعه از نظر ميزان FSH وسطح استراديول روز سوم مشابه مطالعه حاضر بود و اندازه ميوم نيز همانند اين مطالعه با استفاده از معيارهاي سونوگرافي بررسي شد. در اين مطالعه در بيماراني كه ميوم متعدد داشتند حجم كلي ميوم براي آناليز انتخاب شد. در مطالعة Eric همانند مطالعه حاضر ميوم‌هاي زير صفاقي از مطالعه خارج شدند؛ ولي بر خلاف مطالعه حاضر ميوم‌هاي زيرمخاطي نيز بررسي نشد. البته در اين مطالعه نيز همانند مطالعه حاضر ميوم باعث كاهش شانس لانه‌گزيني شد. مطالعه Hart و همكاران همانند مطالعه حاضر آينده‌نگر بود علاوه بر اين در اين مطالعه از مدل لجستيك رگرسيون استفاده شد. نتايج حاصل از اين مطالعه نيز نشان داد كه فيبروم از عوامل كاهش شانس لانه‌گزيني است(7). Eldar- Geva و همكاران نيز همانند مطالعة حاضر، هم در ميوم‌هاي زيرمخاطي و هم در ميوم‌هاي داخل جداري كاهش لانه‌گزيني را گزارش كردند. البته مطالعه Eldar- Geva بر خلاف مطالعه حاضر گذشته‌نگر مي‌باشد. در اين مطالعه در بررسي ميوم‌هاي زيرصفاقي در گروه جداگانه‌اي مشخص شد ميزان لانه‌گزيني تحت تاثير وجود ميوم‌هاي زيرصفاقي قرار نمي‌گيرد (1/34% در گروه زيرصفاقي و 1/30% در افراد فاقد ميوم)(8). در مطالعه حاضر با توجه به عدم تاثير ميوم‌هاي زيرصفاقي بر لانه‌گزيني، بيماران داراي فقط ميوم زير صفاقي وارد مطالعه نشدند.
در مطالعه Ramzy و همكاران (3) برخلاف مطالعة ما، فيبروم باعث كاهش لانه‌گزيني نشده است. در اين مطالعه ميوم‌هاي زيرمخاطي و همچنين ميوم‌هاي داخل جداري كه به داخل حفره اندومتر برآمدگي داشتند وارد مطالعه نشدند؛ بنابراين عدم تاثير ميوم بر ميزان لانه‌گزيني در مطالعه آنان به همين علت است.
در مطالعه حاضر فاكتورهاي مؤثر بر لانه‌گزيني مثل علت، مدت و نوع ناباروري، روشART قبلي و كيفيت اووسيت با استفاده از مدل لجستيك رگرسيون حذف شدند و بدين طريق ارتباط بين فيبروم و عدم لانه‌گزيني با دقـت بيشتـري بـررسي شد كه از اين لحاظ با مطالعه Hart و همكاران (7) مشابه است.
در مطالعة حاضر نيز همانند مطالعة Hart و همكاران (7) مشخص شد تمام اندازه‌هاي فيبروم باعث كاهش لانه‌گزيني مي‌شود. در مطالعه مذكور ميومها از نظر اندازه به دو دسته كمتر و مساوي cm5 و بيش از cm5 تقسيم شدند. در گروه كمتر و مساوي cm5 نيز در مقايسه با گروه كنترل كاهش ميزان لانه‌گزيني گزارش شد(9/11% در مقابل 2/20%).
البته در مطالعة حاضر در 17 مورد، فيبروم بالاي cm5 وجود داشت كه در اين گروه، لانه‌گزيني بيشتر از گروه داراي فيبروم‌هاي كوچكتر بود. با توجه به اينكه در 64% از اين افراد فيبروم‌هاي زيرصفاقي نيز علاوه بر فيبروم‌هاي زيرمخاطي يا داخل جداري وجود داشت و اندازه فيبروم براساس قطر مجموع فيبروم‌ها در نظر گرفته شد، بنابراين لانه‌گزيني بالاتر در اين افراد، قابل توجيه است. همچنين تعداد بسيار كم نمونه‌هاي بزرگتر از cm5، مستند بودن اين نتيجه را تحت تاثير قرار مي‌دهد.
در اين مطالعه ميزان لانه‌گزيني در فيبروم‌هاي نوع مخلوط بيشتر از ساير انواع فيبروم بود. البته فقط بيماران داراي فيبروم‌هاي نوع زيرصفاقي وارد مطالعه شدند؛ ولي بيماراني كه علاوه بر فيبروم داخل جداري يا زيرمخاطي داراي فيبروم‌هاي زيرصفاقي نيز بودند در گروه فيبروم‌هاي مخلوط تحت مطالعه قرار گرفتند كه حتي در اين افراد نيز لانه‌گزيني كمتر از افراد فاقد فيبروم بود.
با توجه به اينكه فيبروم‌هاي زيرصفاقي تاثيري بر لانه‌‌گزيني ندارد، شايد در اين گروه تعداد موارد فيبروم زيرصفاقي بيشتر بوده است. به نظر نويسندگان اين مقاله، مطالعه وسيعي روي انواع مختلف فيبروم‌هاي مخلوط با تقسيم‌بندي زير لازم است:
" زيـر مخـاطـي و داخل جـداري" " زيـر مخاطي و زير صفاقي" ، "زير مخاطي و داخل جداري و زير صفاقي" و "داخل جداري و زير صفاقي" ( با توجه به ابعاد هر يك از انواع فيبرومها و توجه به مجموع ابعاد آنها ). لازم به ذكر است كه تاكنون مطالعه‌اي در اين زمينه انجام نشده است.
Seondو همكاران ميوم را عامل خطر سقط ندانستند. در اين مطالعه فقط ميوم‌هاي زيرصفاقي وارد مطالعه شدند كه عدم تاثير ميوم روي سقط را در مطالعه آنها توجيه مي‌كند(14). در مطالعه Ramzy و همكاران نيز ميوم باعث افزايش سقط نشد كه البته در آن مطالعه ميوم‌هاي زيرمخاطي وارد مطالعه نشدند و در مطالعه آنها 7/72% از ميومها از نوع زيرصفاقي بود كه عدم تاثير ميوم روي سقط را در مطالعه آنها توجيه مي‌كند(3).
مطالعة حاضر با بررسي 360 سيكل ART شروع شد؛ ولي از آنجايي كه مطالعه روي تعدادي از سيكل‌ها به علت عدم لانه‌گزيني خاتمه يافت بنابراين حجم نمونه براي بررسي سقط كم بود و نتايج مربوط به سقط از مطالعه روي 77 حاملگي بدست آمد. اگرچه در اين مطالعه ميزان سقط در افراد داراي فيبروم‌ به طور فاحشي از افراد فاقد فيبروم بيشتر بود و حتي پس از حذف فاكتورهاي مخدوش كننده اثر فيبروم روي سقط واضح‌تر شد، ولي براي استناد به اين نتايج بايد مطالعات وسيع‌تري با حجم نمونه بيشتر انجام شود.
با توجه به تعداد كم بيماران حامله داراي فيبروم‌، تعيين اثر نوع فيبروم و اندازه فيبروم روي ميزان سقط امكان‌پذير نبود. در مطالعة حاضر بر خلاف برخي مطالعات كه فقط بر روي فيبروم‌هاي بزرگ متمركز بوده‌اند (5) و يا برخي مطالعات ديگر(10،3) كه فقط به بررسي فيبروم‌هاي كوچك پرداخته‌اند، تمام اندازه‌هاي فيبروم در سه گروه جداگانه بررسي مورد مطالعه قرار گرفت. ما در اين مطالعه بر خلاف برخي از مطالعات (12،10) بر هم ‌ريختگي حفره اندومتر توسط فيبروم، فقط با سونوگرافي واژينال و سونوهيستروگرافي بررسي شد اگرچه بررسي دقيق بر هم ‌ريختگي حفره اندومتر نياز به روش‌هايي مانند هيستروسكوپي دارد كه انجام آن در مطالعه حاضر به علت محدوديت زماني و تحميل هزينه به بيمار، در همه بيماران مورد مطالعه مقدور نبود. البته با توجه به برخي مطالعات (17) دقت سونوهيستروگرافي نيز جهت ارزيابي ميوم زيرمخاطي، معادل هيستروسكوپي مي‌باشد.
به هرحال برخي از محققين (13،8، 7)‌ پيشنهاد كرده‌اند كه بيماراني كه فيبروم دارند قبل از اينكه تحت ART قرار گيرند، ميومكتومي شوند. از طرفي، برخي مطالعات ديگر (15،5-3) اثري روي نتايج ART مشاهده نكردند و بنابراين ميومكتومي را توصيه نكردند.
برخي مطالعات ديگر نيز عليرغم اينكه فيبروم را روي نتايج ART مؤثر دانستند ولي به مطالعه بيشتر در اين زمينه توصيه كرده‌اند (11،10).
نويسندگان مقالة حاضر نيز با توجه به مطالب فوق توصيه مي‌نمايند كه در مورد درمان فيبروم به عنوان علت ناباروري، با احتياط و بعد از در نظر گرفتن تمام جوانب تصميم‌گيري شود. در مطالعة حاضر اثرات منفي فيبروم روي لانه‌گزيني و نيز افزايش ميزان سقط در بيماران فيبروم‌دار حتي بعد از حذف ساير فاكتورهاي مخدوش كننده مشاهده شد؛ ولي عليرغم اين مسئله، خطر بالقوه از دست رفتن خون و چسبندگي‌هاي بعد از عمل در اثر درمان فيبروم و نيز عود فيبروم هم قابل چشم پوشي نيست. در نهايت انجام مطالعات چند مركزي وسيعتري جهت بررسي اثر انواع و ابعاد فيبروم و به خصوص انواع مخلوط فيبروم روي لانه‌گزيني و سقط و نيز انجام هيستروسكوپي در بيماران داراي فيبروم‌ قبل ازART توصيه مي‌شود. همچنين انجام يك كارآزمايي باليني وسيع جهت بررسي تأثير ميومكتومي در اندازه‌ها و انواع مختلف فيبروم قبل از انجامART، ضروري است.

تشكر و قدرداني
در پايان از همكاران ارجمند سركار خانم دكترآل ياسين، سركار خانم دكتر آقا حسيني و سركار خانم دكتر خادمي تشكر و قدرداني مي‌گردد.

Speroff L. Clinical Gynecology Endocrinology & Infertility. 6th Edition, Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins.1999;pp:149-152.
Berek J.S. Novak’s Gynecology. 13th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins. 2002;pp:380-387.
Ramzj A.M., Sattar M., Amin Y., et al. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod.1998;13(1):198-202.
Yarali H., Bukulmez D. The effect of intra-mural and Subserous uterine fibroid, on implanta-tion and clinical pregnancy rate in patients having intracytoplasmic sperm injection. Arch Gynecol Obstet.2002; 266(1):30–3.
Jun S.H., Ginsburg E.S., Recowsky C., et al. Uterine leiomyomas and their effect on in vitro fertilization outcome: a retrospective study. J Assisted Reprod Genet.2001;18(3):139-143.
Bajekal N., Li T.C. Fibroids, infertility & preg-nancy wastage. Hum Reprod Update.2000;6(6): 614-20.
Hart R., khalaf J., Yeag C.T., et al. A pros-pective controlled study of the effect of intera-mural uterine fibroids on the outcome of ART. Hum Reprod.2001;16(11):2411-7.
Eldar Geva T., Meagher S., Healy D.L., et al. Effect of interamural, subserosal & submucosal uterine fibroids on the outcome of Assisted Reproductive Technology treatment. Fertil Steril.1998;70(4):687-691.
Stovall D.W., Pansh S.D., Van Voorhis S., et al. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: Results of a matched follow up study. Hum Reprod.1998;13(1): 192-197.
Check J.H., Choe J.K., Lee G., Dietterich C. The effect on IVF outcome of small intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by aprospective matched control study. Hum Reprod.2002; 17(5):1244-1248.
Schahman G.L., Navarro Pardo J.M. Fibroids and in vitro fertilization. Reprod Med North AM. 2003;13(2)-341-351.
Eric S., Surrey S., Lietz A.K., Schoolcraft W.B. Impact of intramural leiomyomata in patients with a normal endometrial cavity on IVF cycle outcome. Fertil Steril.2001;75(2):405-410.
Bultum V.C., Reiter R.C. Uterine leiomyom- ata: etiology symptomatology and management. Fertil Steril.1981;36:433-445.
Seond M.A., Pallerson R., Muashar S.J. Effect of myoma or prior myomectomy on IVF perform-ance. J Assist Reprod Genet.1992;9(3):217-20.
Check J.H., Choe J.K., Lee G., et al. The effect on IVF outcome of small intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by a prospective matched control study. Hum Reprod.2002;17(5):1244-8.
Gardner D., Weissman A., Mhowles C. Text Book of Assisted Reproductive Techniques. Mar-tin Dunitz.2001;pp:401.
Leone F.P.G., Lanzani Ch., Ferrazzi E. Use of strict sonohysterographic methods for preopera-tive assessment of submucous myomas. Fertil Steril. 2003;79(4):988-1002.