Active Imageدرد لگنی که در بسیاری از نوشته ها تحت عنوان pelvic pain مورد بحث قرار می گیرد ، چون در اکثریت موارد ، شکم را نیز تحت تاثیر قرار می دهد و تداخل در رشته های مختلف ( زنان ، جراحی عمومی و ارولوژی ) ایجاد می کند ، بهتر است تحت عنوان دردهای لگنی – شکمی مورد توجه قرار گیرد ، زیرا عوارض این تداخل تخصصی ، مورتالیتی و موربیدیتی را بدون شک افزایش می دهد و مشکلات عدیده ای را برای بیمار ایجاد می کند .
بعنوان مثال بارها مشاهده شده است که بیماری با درد حاد شکمی با تشخیص آپاندیسیت لاپاراتومی و به علت کیست تخمدان ، تخمدان برداری می شود .
یا بیماری با یک سونوگرافی نشان دهنده ی کیست تخمدانی نه چندان قابل توجه با تصور اینکه کیست تخمدان پیچ خورده یا کیست هموراژیک است ،لاپاراتومی یا لاپاراسکپی می شود و چون تخمدان ها را طبیعی می بیند بدون توجه به سایر ارگانها به حال خود رها می شود .
چون بعد از عمل جراحی ، بیمار مسکن قابل توجهی دریافت می کند درد او پوشیده شده و عضو گرفتار ، گرفتار تر می شود .
مشاهده زنده دیگر این است که بیمار در حین درمان ناباروری ، گنادوتروپین دریافت می کند و دچار تحریک بیش از حد تخمدان می شود ، به اورژانس بیمارستان مراجعه می کند ، بیماری که حتی معاینه بالینی برایش خطرناک است ، تحت عمل لاپاراتومی و بر داشتن هر دو تخمدان قرار می گیرد .
لذا قبل از معاینه بیمار در نظر گرفتن گذشته دور و نزدیک وی از اهمیت ویژه ای برخوردار است و این امر میسر نمی گردد مگر شرح حال دقیقی از بیمار گرفته شود .
از طرفی با توجه به این که ارگانهای مختلفی درد شکم و لگن قرار دارند و در موقع ابتلا به بیماری های مختلف ایجاد درد می نمایند ، درد هایی از نظر بالینی مشابه هم ، لذا متخصص زنان و مامایی نباید تصور کند که درد ایجاد شده درد لگن مربوط به تخمدانها ، لوله ها و یا رحم است ، بلکه حتماً باید به سیستم گوارشی ، ادرار ی ودستگاه تولید مثل با هم فکر کند . به خصوص همکاران پزشک عمومی که در اورژانس های بیمارستان ها مشغول فعالیت هستند ، ( و بر کسی پوشیده نیست که خدمات ارزنده ای انجام می دهند ) به این امر توجه چند گانه داشته باشند .
انواع درد از نظر بالینی
درد یا حاد است یا مزمن . درد همچنین می تواند دوره ای cyclie یا non cyclic باشد .
درد حاد یا Acute Pain :
این نوع درد شدیدی است که بطور سریع و ناگهانی ظاهر می شود . مثل انسداد روده یا سوراخ شدن احشاء تو خالی .
اگر بیمار سابقه درد حاد داشته باشد و درد هایش به فواصل نسبتاً منظمی تکرار شوند ، به این درد سیکلیک می گویند . مثل در د عادت ماهیانه ( دیسمنوره) که شایع ترین درد دوره ای در زنان می باشد و به دو دسته دیسمنوره اولیه ( بدون ضایعه اورگانیک ) و دیسمنوره ثانویه که معمولاً با ضایعه اورگانیک همراه است .
دیسمنوره اولیه معمولاً گمراه کننده نیست و خود بیمار ممکن است اظهار کند که هر بار عادت می شود دچار چنین مشکلی می شود .
اما دیسمنوره ثانویه ای که اولین بار ظاهر می شود و سابقه دوره ای ندارد تشخیص را ممکن می کند ، زیرا این درد سالها پس از شروع منارک بروز می کند ؛ بیمار سابقه ذهنی ندارد ؛ با شروع درد به پزشک مراجعه می کند و لزوم دقت در تشخیص و تشخیص افتراقی را مطرح می سازد .
توصیه این است که درد حاد باید زود تشخیص داده شود ، زیرا تأخیر قابل توجه باعث افزایش عوارض و در نهایت مرگ و میر می شود .
درد حاد در بیماریهای زنان
. عوارض حاملگی
- حاملگی نابجا
- سقط ها
. عفونت های حاد
- اندومتریت
- بیماریهای التهابی لگن
- آبسه لوله ای تخمدانی
. اختلال مربوط به ضمایم رحم
- کیست عملکردی خونریزی دهنده تخمدان
- پیچ خوردگی کیست تخمدان
پارگی کیست عملکردی تخمدان
در ضمن درد عود کننده لگنی را نباید از نظر دور داشت . زیرا درد وسط قاعدگی (nittel . schmer8 ) دیسمنوره اولیه و ثانویه درد هایی هستند که در زنان به صورت عود کننده ایجاد مزاحمت می نمایند .
باید توجه داشته باشیم که در تمام موارد فوق الذکر ایجاد کننده درد ، لزومی به جراحی نیست و با درمان انتظاری درد بر طرف خواهد شد .
درد های مربوط به دستگاه گوارش
- گاستروآنتریت
- آپاندیسیت
- انسداد روده
- دیورتیکولیت
- سندرم روده تحریک پذیر
- پرفوراسیون احشاء توخالی
آپاندیسیت حاد
شایعتری علت روده ای درد لگنی حاد در زنان آپاندیسیت و همچنین شایعترین علت جراحی های اورژانس شکمی به شمار می رود . درد آپاندیسیت می تواند شبیه PID باشد . بیماران دچار آپاندیسیت درد شکمی دارند که در اطراف ناف بیشتر است و با تهوع ، استفراغ و بی اشتهایی همراه است .
ممکن است تب و لرز ، استفراغ و عدم دفع گاز و مدفوع رخ دهد . موضوع جالب وقتی است که آپاندیس پشت سکوم قرار گرفته ، دچار التهاب شود و یا بخصوص زمانی که بیمار حامله باشد دیگر با درد تی پیک آپاندیسیت مواجه نیستیم . در مواردی که آپاندیس پشت سکوم قرار دارد وقتی که دچار التهاب می شود درد بالای پوبیس بروز می کند و بیمار دچار تنسموس نیز می باشد .
دیورتیکولیت حاد
دیورتیکولیت حاد حالتی است که در آن التهاب دیورتیکول ( بیرون زندگی دیواره کولون ) رخ می دهد و معمولاً کولون سیگموئید را درگیر می کند . دیورتیکو لیت بطور شایع زنان یائسه را مبتلا می سازد ، ولی می تواند در دهه سوم یا چهارم زندگی نیز بروز نماید .
درد معمولاً در ربع تحتانی چپ شکم است و کمتر از آپاندیسیت دچار سوراخ شدگی می شود .
اتساع شکم همراه با حساسیت در ربع تحتانی چپ وکاهش صداهای روده ای از علائم تشخیصی است و چنانچه پس از سوراخ شدگی ایجاد پرتیونیت نماید صداهای روده ای شنیده نمی شود . تومو گرافی محوری کامپیوتری به تشخیص کمک می کند و یک روده متورم و ادماتو را نشان می دهد که می تواند تشخیص آبسه را رد کند . باریم انما در این بیماران کتراندیکه می باشد .
انسداد روده در زنان
شایع ترین علل انسداد روده در زنان عبارتند از : چسبندگی های پس از عمل ، تشکیل فتق ، بیماریهای التهابی روده و تخمدان .
بروز علائم در انسداد روده
بروز درد کولیکی شکم و به دنبال آن ، اتساع شکم ، استفرغ ، یبوست و عدم دفع گاز و مدفوع . انسداد در قسمت بالا تر روده با استفراغ زود هنگام همراه است و اتساع شکم کمتر است . ولی انسداد کولون با درجات بیشتری از اتساع شکم و عدم دفع گاز و مدفوع تظاهر می کند .
گفتنی است که رادیو گرافی ساده شکم در وضعیت ایستاده به تشخیص کمک می کند .
درد های دستگاه ادراری
سنگ حالب
کولیک حالب در نتیجه افزایش ناگهانی در فشارداخل مجرایی و التهاب همراه با آن بوجود می آید .
عفونت های دستگاه ادراری مثل سیستیت و پیلونفریت نیز با درد همراهند .
درد ناشی از سنگ حالب بطور شاخص شدید و کرامپی است و از زاویه دنده ای – مهره ای به سمت کشاله ران انتشار می یابد . هما چوری اغلب وجود دارد .
پیلونفریت با درد پهلو و درد ناحیه دنده ای – مهره ای همراه است . با وجود این گاهی درد در ناحیه تحتانی شکم بروز می کند . پیلونفریت در دوران حاملگی شایعتر و با درد زایمان زود رس و دکولمان و حتی درد های زایمان در موقع ؟؟؟؟ اشتباه می شود .
درد های مربوط به دستگاه تولید مثل
حاملگی نابجا
لانه گزینی جنینی در لوله های فالوپ ، با اتساع لوله ها ایجاد درد می کند . اگر پارگی لوله رخ دهد درد موضعی شکم بطور موقتی از بین می رود و با ریزش خون به داخل صفاق درد منتشر شکمی و لگنی ایجاد می شود .
قطع قاعدگی کوتاه مدت ، خونریزی یا لک بینی و درد از علایم مثبت حاملگی خارج از رحم است . اندازه گیری BhcG و سونو گرافی واژینال به تشخیص کمک می کند . مسئله دیگر حایز اهمیت در تشخیص حاملگی خارج از رحم مد نظر داشتن آن است .
پارگی کیست تخمدان
کیست های عملکردی ( فولیکول و جسم زرد ) شایعترین کیست های تخمدانی هستند که به آسانی پاره می شوند و باریزش خون به داخل حفره لگن و شکم ایجاد درد شدید می کنند .
متیل اشمرز
پارگی فولیکول در زمان تخمک گذاری و ریزش مایع در داخل لگن می تواند ایجاد درد کند .
پیچ خوردگی ضمایم رحمی
پیچ خوردگی پایه عروقی تخمدان لوله های فالوپ و... ، منجر به ایسکمی و سبب درد حاد لگنی می شود . اگر پیچ خوردگی کامل باشد درد ثابت و مداوم است ناکامل باشد و بر طرف شود درد هم از بین می رود .
در بیمارانی که درمان انتظاری برایشان در نظر گرفته می شود ، اگر دردشان برطرف شد چه بساکه تورسیون یا پیچ خوردگی ناکامل ضمایم رحمی دارند . در معاینه این بیماران مشخص شد که شکم بسیار حساسی دارند و در هر دو ربع تحتانی شکم حساسیت موضعی و یا منتشر شکمی دیده می شود .
درمان پیچ خوردگی ضمایم رحمی
پیچ خوردگی ضمایم رحمی باید از طریق جراحی درمان شود . اگر بافت درگیر دچار آنفارکتوس نشده باشد ، باید پیچش را برطرف کرده و در صورت لزوم سیستکتومی انجام داد .
اگر نکروز اتفاق افتاده باشد ، در گذشته گفته می شد که باید اووفورکتومی انجام داد . ولی امروزه شواهدی وجود دارد که نشان می دهد حتی در صورت نکروتیک به نظر رسیدن تخمدان ، با زنده نگه داشتن ضمایم رحمی می توان فعالیت هورمونی و تولید مثلی تخمدان را حفظ کرد .
سالپنکو اوو فاریت حاد
PID گونوکوکی با بروز درد حاد لگنی ، تب ، ترشح چرکی از واژن گاهی با تهوع و استفراغ همراه است . درد اغلب با خونریزی عادت ماهیانه ( مناسب ترین زمان دسترسی آسان پاتوژنها به قسمت فوقانی دستگاه تناسلی ) همراه می باشد . سالپنکو اوو فاریت حادبا سندرم روده تحریک پذیر قابل اشتباه است .
آبسه لوله ای – تخمدانی
آبسه های لوله ای تخمدانی عارضه سانپژیت حاد بوده و معمولاً دو طرفه هستند ، اما به صورت یک طرفه نیز دیده می شوند . علائم آن شبیه سانپژیت حاد است . در معاینه واژینال به صورت توده ای در آدفکس ها یا در کولدوساک لمس می شوند . سونوگرافی می تواند به تشخیص کمک کند .
لیومیوم رحمی
میوم ها تومور های عضلات صاف رحم هستند . دز گذشته دیسمنوره و درد هنگام مقاربت را به میوم نسبت می دادند . ولی امروزه اعتقاد بر این است میوم ها می تواند درد در موقع مقاربت ایجاد نمایند . ولی اگر میوم پایه دار ، دچار پیچ خوردگی شود و یا دژنراسیون پیدا کند ، می تواند ایجاد درد حاد نماید . سونوگرافی جهت تشخیص میوم مورد استفاده قرار می گیرد .
اندومتریوز
بیمارانی که اندومتریوز دارند ، اغلب دچار دیسمنوره ثانویه ، دیسپارونی و دفع دردناک مدفوعی هستند . این زنان اغلب سابقه ناباروری و لک بینی یا خونریزی در فاز لوتئال دارند .
سندرم بقایای تخمدان و سندرم تخمدان باقیمانده
سندرم بقایای تخمدان عبا رت است از : باقی ماندن بافت قشری تخمدان در محل خود ( پس از جداسازی دشوار این بافت در حین انجام اووفورکتومی )
و محصور شدن در چسبندگی ها که سبب کیست دردناک نماید .
اووفورکتومی از طریق لاپاراسکپی به همراه جداسازی دشوار یک عامل خطر بسیار قوی می باشد
سندرم تخمدان باقیمانده عبارت است از : باقی گذاشتن یک یا هر دو تخمدان پس ازهیسترکتومی ؟
اگر چسبندگی ایجاد شود و تخمدان باقیمانده را در بر گیرد اتساع روده ای تخمدان می تواند باعث درد شده و در برخی موارد یک توده حساس ایجاد کند . درمان مقدماتی این بیماران دانازول ، پروژستین های با دوز بالا یا قرص های ضد بارداری می باشد درمان با آگو نیست های GnRlt منجر به تسکین درد بیماران می شود .
لاپاراسکپی معمولاً برای تشخیص بی نتیجه است . زیرا توده تخمدانی ممکن است از نظر دور بماند . لاپاراتومی برای درمان این سندرم ضروری می باشد . عمل جراحی ، سخت و طاقت فرسا خواهد بود و اغلب منجر به سیستوتومی انتروتومی ، انسداد روده کوچک ( پس از عمل ) خواهد شد که تشکیل هماتوم را بطور غیر عمدی در پی خواهد داشت .
عده ای تجویز کلومیفن 10-7 روز قبل از عمل را جهت مشخص شدن بافت تخمدانی توصیه می کنند . سایر اختلالاتی که ایجاد درد لگنی – شکمی می کنند عبارتند از :
- پورفیری حاد
- ترمبوفلبیت لگنی
- انوریسم
- آنژین شکمی
کلیه بیماریهایی که تا اندازه ای معرفی شدند نیاز به جراحی فوری ندارند . لذا می توان با گرفتن شرح حال ، معاینه دقیق و در صورت مشکوک بودن از مشاوره همکاران دیگر به تشخیص واقعی نزدیک تر شد .
تا بیماران از آسیب های ناخواسته در امان بمانند .