سایت زنان و مامایی بابل

Computrised physician Order Entry

تعریف :
پروسه ای است مشتمل بر ورود الکترونیکی دستورات پزشکی به منظور درمان بیماران تحت نظر او. این دستورات از طریق شبکه کامپیوتری به کارکنان پزشکی (medical staff) اعم از پرستاران –درمانگران و دیگر پزشکان و نیز به سایر قسمت ها شامل داروخانه – آزمایشگاه  - رادیولوژی و…… منتقل می شود.
تعدادی از سامانه های کامپیوتری برای دستورات پزشکی که حالات شایع خود کارکردن روند تجویز دارو را ارائه می کند.
ارائه دستورات پزشکی  کامل –قانونی و استاندارد بصورت دیجیتال که فقط باید آنها را انتخاب کرد.

چرا CPOE  بوجود آمد؟

قرون متمادی پزشکان –پرستاران و بیماران عادت کرده اند تا دستورات پزشکی در صفحات کاغذی در قالب نسخه (برای بیماران سرپایی ) یا فرم های درج دستورات پزشکی (برای بیماران بستری) نوشته شود.سپس پرسنل پزشکی این دستورات را خوانده و برای بیمار اجرا کنند. در این پروسه احتمال بروز خطا در هر مرحله وجود دارد:

• پزشک دستور اشتباه بدهد(داروی اشتباه-دوز نادرست-عدم توجه به اثرات دارو ها بر یکدیگر-عدم توجه به بیماران خاص (بیماران میتلا به نارسایی کلیوی و ….)
• دستور بدرستی خوانده نشود(بد خطی پزشکان – شباهت اسامی دارو ها – نا آگاهی پرستار)
• استفاده مکرر پزشکان از اصطلاحات غیر استاندارد و اختصار نویسی غیر قانونی و غیر استاندارد
مورد آخر بیشتر به دلیل لزوم  فوریت انجام اکثر امور پزشکی و زمان بر بودن تکمیل فرم ها می باشد .
شاید بتوان گفت مهمترین علت احساس نیاز به تولید سامانه های الکترونیکی ارائه دستورات پزشکی بروز مکرر و روز فزون این خطا ها بود که بر اساس  تحقیقات متعدد سبب مرگ بیماران –طولانی شدن بیماری و تحمیل هزینه های گزاف می شودکه بخشی از این موارد به شرح ذیل است:
۱-وقایع ناشی از عوارض دارو  (Adverese Drug Events):
ADE  به آسیب های ناشی از مصرف دارو اطلاق می شود که مشکلاتی هزینه بر –شایع و از لحاظ بالینی مهم هستند.
ADE: Injuries that results from the use of drugs
ADE  میتواند به علت :
 مقدار نادرست دوز دارو – راه مصرف غلط دارو – دفعات نادرست مصرف دارو – عدم دقت در خصوص بر همکنش های دارویی (Drug Interaction) – عدم توجه به آلرژی دارویی  باشد.
Preventable ADE: عوارضی که از طریق دقت و توجه در اخذ شرح حال و …..قابل پیشگیری بود. مثلا ظهور بثورات جلدی در اثر تجویز پنی سیلین برای بیماری که  قبلا به عنوان فرد دارای حساسیت به پنی سیلین شناخته شده بود.
Non prevntable ADE: عوارضی که از قبل قابل پیش بینی نیست . مثلا بروز بثورات جلدی در بیماری که برای اولین بار پنی سیلین مصرف کرده است .
Potential OR Serious ADE: عوارض دارویی جدی و خطر ناک و  مرگ آور که  اغلب موارد قابل پیشگیری هم هستند. مثلا تجویز استامینوفن با دوز بالا که قابل تصحیح توسط پرستار می باشد.
Medication Errors: وقوع هر گونه اشتباه در مراحل تجویز دارو (نسخه نویسی- نسخه پیچی – توزیع دارو – تجویز دارو و پایش آن بدون توجه به نتایج و عواقب آن (مثلا آسیب به بیمار) . مثلا تجویز آموکسی سیلین بدون اشاره به روش مصرف آن.
دو مطالعه انجام شده در بیمارستان های کودکان وبخش داخلی نشان می داد ۵۰% از خطا ها در مرحله نسخه نویسی توسط پزشک  اتفاق می افتد.
در آمریکا ADE سالیانه سبب بروز ۷۰۰۰ مرگ و ۱۰۰۰۰۰ آسیب شده و علت ۷-۲% از بستری ها است.
یک بررسی در بیمارستان ماساچوست نشان می داد ۵۶% از خطاها در مرحله نسخه نویسی – ۳۴% در مرحله مصرف دارو – ۶% در زمان نسخه پیچی و ۴% در هنگام توزیع دارو .
بررسی دیگر نشان می دهد به ازا بروز یک ADE  در بیمارستان ۲۰۰۰ دلار هزینه اضافه تحمیل می گردد .
از هر بیمار وارده به بیمارستان ماساچوست ۱ نفر از ADE رنج می برد که در ۸۰% موارد قابل پیشگیری است که در صورت جلوگیری از وقوع آن سالیانه ۱۷۰ میلیون دلار صرفه جویی اتفاق خواهد افتاد.
Clinical Decision Support System(CDSS)

CPOE  سامانه ای است که روند دستی و مبتنی بر کاغذ نسخه نویسی را به شکل  الکترونیکی تبدیل می کند و به تنهایی نقش مهمی در کاهش خطا های پزشکی ایفا نمی کند.وجود یک سیستم هوشمند و موثر حمایت کننده از تصمیم- DSS- در زمینه موارد بالینی در کنار CPOE نه تنها کمک کننده که ضروری می باشد.
در واقع CDSS  سامانه های حمایت از تصمیم در حیطه پزشکی بوده که حجم عظیمی از اطلاعات پزشکی را که هر پزشک لازم است به هنگام نسخه نویسی به آن توجه کند را در خود داشته و در موارد لزوم یا در زمان عدم توجه پزشک به طور خودکار به او گوشزد می کند .امروزه تمام سامانه های CPOE با Clinical DSS همراه می باشند و CDSSها وظیفه ای از قبیل:
 پیشنهاد یا ارائه default dose داروها – راهنمایی برای تعیین تناوب و راه مصرف دارو – بررسی آلرژی دارویی- بررسی اندازه آزمایشگاهی دارو- بررسی تاثیرات دارو ها بر یکدیگر-ارائه تذکر برای دستورات فرعی (corollary order) مثلا دستور اندازه گیری قند خون به هنگام تجویز انسولین یا اندازه گیری کراتین خون به هنگام تجویز جنتامایسین و ارائه راهنماها ی پزشکی (Medical Guidline) در زمان تجویز دارو.

Medical Guidline  :
 
مجموعه راهنما هایی هستند که بهترین شواهد و بیشترین اطلاعات  حال حاضر را در زمینه پیشگیری – تشخیص – درمان و پیش آگهی و حتی میزان خطر/ فایده و هزینه اثر بخشی یک اقدام پزشکی را ارائه میدهد. بنابراین Guidline  ها مهمترین سوالات را تعریف نموده و تمام انتخابها و حالات ممکن و پیامدها را پیش بینی می کنند. برخی از آنها حاوی تصمیم ها و الگوریتمهای کامپیوتری هستند.

اهداف  Medical Guidline:
 استاندارد کردن مراقبت های پزشکی
 افزایش کیفیت مراقبت
 کاهش انواع گوناگون ریسک های پزشکی
 ایجاد توازن منطقی بین هزینه ها پزشکی و اقدامات بالینی
برخی ترمینولوژی های مرتبط با ورود دستورات:
ORDER: در خواست انجام یک عمل یا کار
FILLER: اقدامی که در پاسخ به یک order یا request انجام می گردد که این کار می تواند منتهی به دستور جدید – دستور اضافه – جایگزینی دستور دیگرویا  نقض دستور فعلی  شود.
ORDER Detail Segment: یکی از چندین قسمت که حاوی اطلاعات یک دستور است.
PLACER: اقدام یا فردی که منشا یک درخواست برای دریافت خدمات است.

ویژگی های سیستم های CPOE:

 ORDERING: پزشک می تواند از سری دستورات استاندارد شده  استفاده کند یا می شود دستورات را برای هر پزشک مطابق با نوع تخصصش  اختصاصی کرد.این دستورات به همه قسمتها منتقل می گردد.
 Patient-Centered Decision Support: سیستم قادر به نشان دادن سوابق پزشکی بیمار و نتایج حاضر و راهنماهای بالینی (clinical guideline) مبتنی بر شواهد جهت حمایت از تصمیم بالینی
 Patient Safety: سامانه CPOE اجازه می دهد که شناسایی بیمار – دوز داروی تجویز شده –مرور عوارض ناخواسته دارویی و بررسی آلرژی ها و تعارضات درمانی و آزمایشگاهی بصورت زنده (realtime ) انجام گردد. پزشک و پرستار می تواند بلافاصله دستور را برای تایید نهایی مشاهده  کنند.
 Intuitive Human Interface: جریان کار (workflow) ورود دستورات مشابه تجویز مبتنی بر کاغذ می باشد تا برای کاربران قابل استفاده باشد.
 Regulatory Compliance & Security: راه دستیابی به اطلاعات بیمار ایمن بوده و داده ها بطور مطمئن و دائمی ثبت می شوند و پزشک در انتهای دستورات امضا الکترونیکی خود را درج می کند . مباحث مربوط به مسئولبت حقوقی پزشک و Digital Signature از مباحث مهم و چالش برانگیز در CPOE می باشد.
 Portability: سیستم به گونه ای طراحی شده که دستورات را از تمام قسمتهای ارائه دهنده خدمت و هر مکانی در سیستم درمانی (مطب- منزل- بیمارستان ) و بوسیله دستگاههای گوناگون از قبیل PC-LapTop-PDA,… دریافت کند.
 Management: سیستم میتواند بصورت برخط(online) گزارشات آماری تهیه کند.اطلاعات بیمار – تغییر در پرسنل و …. را تحلیل کند. داده ها با اهداف آموزش – برنامه ریزی – حوادث مربوط به حفظ سلامت و ایمنی بیمار و … جمع آوری می شود .
 Billing: مستند سازی اطلاعات از طریق اتصال به کدگذاری ICD_۱۰  در زمان تجویز دستور بهبود یافته تا نحوه محاسبه هزینه ها صحیح تر انجام گردد.
مزایا ی CPOE :
 کاهش خطا های ناشی از نسخه نویسی دستی
  کاهش تاخیر در تکمیل دستورات پزشکی
 امکان ارائه دستور در خارج از محل ارائه خدمت
 امکان checking  خطاو ایجاد سیستم های هشدار دهنده (Alarming) در زمان تجویز دارو و  انجام آزمایش
 امکان چک کردن برهمکنش های دارویی
 تجویز داروهای ارزانتر با همان تاثیر (بخصوص در زمان تجویز آنتی بیوتیک ها ): در یک تحقیق دیده شده است که سیستم ۱۷%  در مقایسه با پزشک در  انتخاب آنتی بیوتیک  مناسب تر عمل کرد.
 کاهش درخواست آزمایشات غیر ضروری

برخی از تحقیقات نشان داده اند که  با استقرار CPOE از میزان خطاهای پزشکی ۸۰% و از خطاهای خطرناک و جدی ۵۵% کاسته می شود. بیشترین کاهش خطا مریوط به خطاهای خطرناک و دستورات جانبی (corollary order) بود. گزارش RAND   حاکی است در صورتی که در  سیستم های درمانی آمریکا استفاده از CPOE بطور گسترده انجام شود سالانه ۸۱ بیلیون دلار از طریق کاهش  خطاهای پزشکی صرفه جویی می شود.

خطرات CPOE:

اگرچه هدف اصلی از استقرار CPOE کاهش خطا های پزشکی  اما جالب است بدانید CPOE خود سبب وارد شدن ۲۲ نوع خطا  جدید در  عرصه پزشکی  شده است.
تجربه ناکافی پزشکان و پرستاران در ابتدا سبب تاخیر در ورود دستورات و انجام آنها میشود . این موضوع اگرچه در بخش های عادی شاید خیلی مهم نباشد و لی در بخشهایی مثل اورژانس –ICU,CCU که انجام سریع اقدامات پزشکی حیاتی  است  می تواند مشکل زا باشد.
در بخش های بالینی پزشک بر سر بالین بیمار حضور یافته و پرستار همراه با پرونده بیمار در کنار پزشک است .پزشک دستورات خود را سریع و شفاف می گوید و پرستار یادداشت می نماید و درصورت هرگونه ابهام یا سوال در همان مکان از پزشک می پرسد و ابهام خود را رفع می نماید.با استفاده از CPOE این خطر وجود دارد که ارتباط پزشک و پرستار کندتر و بدتر شود .این موضوع بخصوص در مواقعی که پزشک و پرستار هر کدام به تنهایی در محل کار خود فعالیت نما یند بوجود می آید.
خطر دیگرایجاد یک  احساس کاذب امنیت و این تصور است که با استفاده از CPOE دیگر اشتباه بروز نمی کند. یک مطالعه مربوط به بخش NICU بیمارستان اطفال پیتزبورگ نشان می داد استفاده از CPOE سبب افزایش میزان مرگ نوزادان شده است.
عادت به انتخاب میانبر ها (shortcut) یا default ها سبب استفاده از رژیمهای دارویی نامناسب بخصوص برای سالمندان و افراد کم وزن میشود.
وجود سیستم های هشداردهنده و خطایاب سبب بروز وقفه های مکرر در انجام کار شده و بتدریج کاربر نسبت به آن بی تفاوت و غیر حساس می شود.
ممکن است پیشنهاد دوز های default  از ابتدا اشتباه تعریف شده باشد. در بخش CCU یکی از بیمارستان های استفاده کننده از CPOE دوز پیشنهادی برای استفاده از کلرور پتاسیم اشتباه بوده و سبب بروز serious ADE مکرر در یک مقطع کوتاه گردید.
وجود فرمت های دستور پزشکی غیر منعطف (inflexible ordering format) سبب افزایش احتمال دستور اشتباه بخصوص در بیماران سالمند و بیماران کلیوی میشود.همچنین در مورد آنتی بیوتیک ها که مرتبا انواع جدید به بازار معرفی می گردد و توصیه های جدید تر اعلام می گردد این عدم انعطاف سبب به روز نبودن اقدامات پزشکی می گردد.
همان طور که در شیوه سنتی مبتنی بر کاغذ ممکن است پزشک در پرونده بیمار دیگربطور اشتباه  دستورات خود را بنویسد در CPOE هم امکان دارد در صفحه الکترونیکی بیمار دیگر دستورات خود را وارد کند.
در CPOE وجود کامپیوتر و نرم افزارهای کامپیوتری متعدد نقش محوری دارد .طبیعتا خراب شدن و بی ثباتی سخت افزاری و نرم افزاری خطری است هر لحظه سیستم را تهدید کرده و لازم است راه حل های جانبی در هنگام نصب سیستم CPOE پیش بینی شود.

Implemntation of CPOE

موسسه پزشکی آمریکا (Institute of Medicine) در سال ۲۰۰۱ طی یک گزارش اکیدا توصیه به استفاده از electronic medication ordering به همراه یک سامانه اطلاعاتی مبتنی بر ایتنرنت و کامپیوتر جهت حمایت از تصمیم گیری های بالینی نمود.چرا که خطاهای هنگام ارائه دستوراز مهمترین   خطاهای قابل پیشگیری درپزشکی است. Leapfrog Group  (کنسرسیومی متشکل از چند شرکت که روی سلامت  و ایمنی بیماران  فعالیت می کنند CPOE را به عنوان یکی از سه تغییر که سبب بهبود ایمنی بیمار می شود پیشنهاد داده است.
در سال ۲۰۰۰ میلادی ۲ سناتور لایحه Medication Errors Reduction Act of ۲۰۰۱ را ارائه داده اند که در آن مشوق های مالی برای مراکزی که از CPOE استفاده می کنند پیش بینی کرده است.در ایالت کالیفرنیا پیمان نامه ای تهیه شده تا بیمارستان های ارائه دهنده خدمات اورژانسی متعهد به استفاده از IT (از قبیل CPOE (  شوند.
در حال حاضر حدود ۱۵% از مراکز بیمارستانی آمریکا از CPOE استفاده می کنند . با اینحال علیرغم گزارش منافع زیاد در جهت کاهش خطا های پزشکی سرعت گسترش CPOE بعلت دلائلی از قبیل :
 هزینه زیاد نصب و نگهداری سیستم
 زمان بر بودن نصب و نگهداری سیستم
 صرف زمان جهت آموزش به کاربران
 مقاومت پزشکان و پرستاران
چندان زیاد نیست .
یکی از بزرگترین چالش ها متقاعد کردن کاربران است مبنی بر اینکه مراحل ورود دستورات ایمن و کارآمد و قابل پذیرش توسط پزشک و پرستار می باشد.
شاید بتوان گفت لازمه یک CPOE موفق برنامه ریزی موفق- آموزش منعطف و مشارکت قوی پرسنل می باشد. در همین زمینه شاید لازم باشد روند تجویز دستورات پزشکی نیازمند تعریف و فرمت جدید باشد. با این نگاه یک Interface  گرافیکی بنام CPRS(computer patient recognition system ) تهیه شده که قابلیت تجویز و مرور و به روز رسانی اطلاعات بیماران در تمام کامپیوتر های زیر مجموعه را دارد.

تهیه و تنظیم :

دکتر رضا صفری

منابع و ماخذ:

۱-wikipedia:CPOE
۲-Institute of medical report (۱۹۹۹,۲۰۰۳)
To Err Is Human:Building a safer health system.
۳-Role of CPOE in Facilitating Medication Errors JAMA ,۲۰۰۵,۲۹۳:۱۱۹۷-۱۲۰۳
۴-Unexpected Increased Mortality after Implementation of a Commercially Sold CPOE,Pediatrics ۱۱۶:۱۵۰۶-۱۵۱۲
۵-CPOE with CDSS :kauhal,Bates,Harvard Medical School.
۶-A Usability study of CPOE`s medication administration functions,Beuscart-Zephir.
۷-The Key to CPOE:Ross,Bunchly